O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu que os planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos que não estão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Mas o STF fixou regras para que as operadoras autorizem os tratamentos fora dessa lista.
A maioria dos ministros do STF entendeu que os planos de saúde devem seguir cobrindo procedimentos fora do rol da ANS, lista que traz as consultas, exames e tratamentos que precisam ser oferecidos de forma obrigatória pelas operadoras.
Mas a ampliação dessa cobertura deverá levar em conta 5 requisitos:
• é necessária a prescrição do tratamento por médico ou dentista;
• não pode haver negativa expressa, nem pendência de análise para inclusão no rol da ANS;
• também não pode ter alternativa de tratamento no rol da agência;
• além disso, é preciso comprovação de eficácia e segurança;
• e o procedimento deve ter registro na Anvisa.
O relator do caso no STF, ministro Luís Roberto Barroso, disse que os critérios evitam que as operadoras tenham obrigações maiores que o Estado e não respaldadas por evidências científicas robustas. Na prática, o Supremo acabou endurecendo o acesso a tratamentos fora da cobertura dos planos. O paciente precisará comprovar que atendeu todos os requisitos ao mesmo tempo.
“Então, numa situação em que ele já está com a saúde delicada, em que possivelmente ele está com dificuldade de atendimento ou com a operadora de plano de saúde, ele vai ter que passar por todo esse caminho pra conseguir a cobertura. Então são critérios que vão além do que o Judiciário já vinha decidindo até então. De forma geral, são critérios que com certeza vão dificultar a discussão judicial”, explica Marina Paullelli do Instituto de Defesa de Consumidores.
Em nota, a ANS afirmou que a decisão do STF foi equilibrada. Garantiu o direito do consumidor, reafirmou a importância da saúde baseada em evidências e a capacidade institucional da agência reguladora.
A Associação Brasileira de Planos de Saúde divulgou nota defendendo a decisão do STF. Para a organização, o entendimento preserva o acesso a terapias e tratamentos, com mais previsibilidade e transparência, além de evitar desperdícios e fraudes.
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